  疗金句 运动是良医。  本文来源：中国全科医学学术平台 李利强,吴进,张李强,等. 澳大利亚运动转诊对中国全科诊疗与运动协疗分担机制探索的启示[J]. 中国全科医学, 2023,26(19): 2311-2317 （点击底部“阅读原文”，可获取全文）👈世界全科医学工作研究 随着中国城镇化、人口老龄化进程的加快，居民各类慢性病患病率日益升高，医疗和公共卫生领域面临的慢性病防控形势愈加严峻。运动转诊（PARS）作为重要的诊疗方式之一，在国外慢性病防治中取得了明显成效，其中澳大利亚的 PARS 成为“诊疗 + 协疗”的典范。本研究全面梳理了澳大利亚 PARS 的形成与发展，并对其实施经验进行汇总分析。 结合中国医疗卫生和运动康复领域发展现状，建议从以下方面构建中国全科诊疗与运动协疗的分担和互动机制：构建以全科医学为核心的转诊架构，促进全科诊疗与运动协疗协同治理；健全全科医学与锻炼生理学人才培养体系，加快培养医用运动与健康教练；推进服务制度体系创新，加快全科诊疗与运动协疗科学化流程建设；大力发挥互联网优势，搭建全科诊疗与运动协疗的数据信息平台。 01澳大利亚PARS的形成与发展澳大利亚PARS的形成 保持健康的生活方式是除临床诊疗外，能够有效、主动降低慢性病发病率和死亡率的重要方式。随着居民生活方式和疾病谱的转变，这一结论逐渐得到社会各界的认可，包括欧洲联盟理事会、世界卫生大会等权威机构。在此背景下，通过提高身体活动来促进健康的活动在西方迅速展开。1996 年，英国卫生部发布《英国国民身体活动指南》，为国民科学提高身体活动提供了具体建议，但这一措施的实施效果并不理想。然而有数据显示，英国每年约有 85% 的居民会到全科医生处就诊，鉴于这一现状，将身体活动干预纳入初级保健服务范畴成为英国促进国民健康的最优选择。因此，由全科医生和初级保健医生主导诊疗，由专业运动生理师分担协疗的 PARS 在英国正式形成。 自 20 世纪末，澳大利亚的肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性病发病率逐年上升。澳大利亚健康与福利研究所（AIHW）发布的《2003 年国民身体活动年度报告》显示，2.6% 的疾病由身体活动不足导致，包括糖尿病、肠癌、子宫癌、痴呆、乳腺癌、冠心病及卒中等，此外约 7.5% 的≥ 25 岁居民有被诊断为 2型糖尿病的风险。因此，将 PARS 纳入国民各类慢性病诊疗，成为澳大利亚解决因身体活动不足导致的各类健康问题、促进国民主动参与身体活动的必要策略。 澳大利亚PARS的实践 进入21世纪以来，PARS作为一项通过跨专业合作促进患者进行身体活动的计划在澳大利亚多地区得到实施，这一措施为全科医生询诊和居民身体活动转介服务打开了全新思路。02澳大利亚PARS的形成与发展合理的转诊服务制度澳大利亚具有较为完善的医疗服务制度，在将PARS纳入医疗体系后，又制定并完善了一系列保障性制度。  健全的人才培养与发展体系 澳大利亚的卫生系统以全科为核心，全科医生是所有医疗服务的协调者和基本医疗服务的提供者，医院服务、专科服务、协疗服务、社会保健服务等均是围绕全科医生这一医疗“守门人”展开。因此，全科医学人才的教育、培养和发展尤为重要。在澳大利亚的全科医学教育及全科医生职业发展中，通过衔接和关联不同阶段形成了完善的全科医学专业学生展业发展旅程。  清晰的转诊服务流程患者旅程（patient journey）是患者就诊过程中经历的环节和步骤，清晰、简洁的旅程设计有助于提高医疗效率和患者体验。澳大利亚的患者就诊旅程设计在转诊服务领域内具有一定借鉴价值。 从 PARS 服务过程来看，患者主要经历 5 个步骤： （1）全科医生看诊，发现患者有身体锻炼指导的需要，如糖尿病前期或临界糖尿病患者需通过加强锻炼来控制血糖，卒中后患者需通过锻炼来恢复生活功能，患者久坐且不了解适合自身的锻炼策略； （2）全科医生与患者协商是否需要转诊到运动生理师处，如确需转诊，由全科医生为患者做出转诊安排（CRS 协助），患者需在一段时间后（通常为 3 个月）回到全科诊所进行评估； （3）患者与运动生理师联系、预约，到运动生理师处接受锻炼评估、锻炼计划制定（运动处方）、锻炼指导（解释 / 答疑）等具体服务； （4）患者回到家中，按照运动处方自我锻炼，运动生理师通过邮件 / 电话与患者保持定期联系，并请患者定期（通常间隔 1 个月）回到运动生理师处行进一步评估和指导； （5）患者回到全科诊所，由全科医生评估转诊效果，并决定患者是否需继续接受运动生理师的服务（图3）。  全面的转诊信息服务和转诊评估架构 PARS是通过CRS实现的涉及全科医生、运动生理师、患者的多方跨领域协作，需要多方主体互联互通、共同参与。如果全科医学与锻炼生理学的互动只发生在特定疾病群，那么对于全科医生、运动生理师、患者而言，何种疾病最适用 PARS是非常有用的信息。澳大利亚一方面通过发挥全科医生的“守门人”作用为患者提供初诊，另一方面通过多个相关部门的网络平台发布相关信息，为PARS各主体提供信息，从而促进全科诊疗与运动协疗的信息互通。 此外，评价是医疗服务的另一个重要环节。WHO于20世纪初期提出，对转诊服务的评价应结合“过程性评价”和“结果性评价”。澳大利亚全科诊疗、运动协疗的评价主体和评价方式相互配合，贯穿PARS服务的整个过程。 03 对中国全科诊疗与运动协疗分担和互动机制探索的启示 构建以全科医学为核心的转诊架构，促进全科诊疗与运动协疗协同治理医疗体系中的转诊制度架构是决定医疗效率的最重要因素。澳大利亚卫生服务系统的核心思想是建立以全科为核心的医疗体系架构，通过全科医疗的服务和协调，实现医疗服务“有效率”和“有质量”发展。健全全科医学与锻炼生理学人才培养体系，加快培养医用运动与健康教练专业人才是体系发展的基本保障，尤其是对于全科医学的发展。先进医疗器械和医疗方法固然重要，但其要真正落地并切实为患者带来利益则主要依靠医疗人员的专业知识和操持水平。澳大利亚在全科医学发展体系中，极为注重全科医学人才的培养和终身化发展规划，同时通过多部门促进运动生理师的培训。中国目前之所以没有这样的“全科诊疗 -运动转诊”，从服务架构上看主要是“医生没得转”，从医院角度看是“几乎没有经过职业化培训的医用运动与健康教练”，大多数运动康复医院医生的培养知识体系注重对重大医疗事故和特殊患者的护理（如截肢、瘫、术后恢复等），因缺乏身体活动罹患慢性病者则“转诊无门”，针对性的科学运动处方无处可得。健全中国全科医学与锻炼生理学人才培养体系，需从人才端提供保障。 推进服务制度和体系创新，加快建设全科诊疗与运动协疗科学化流程 制度体系是医疗服务中的上层建筑，只有基于科学化的制度架构创设医疗服务流程，才能为诊疗、转诊带来高效率，为患者带来好体验。澳大利亚运动转诊的流程体系设置，充分考虑和发挥了其整体医疗服务系统中全科医生的初始功能，并通过阶段 1 →阶段 5 的步骤规划，将转诊流程和运动干预的过程纳入整个流程。 大力发挥互联网优势，搭建全科诊疗与运动协疗的数据信息平台 转诊服务科学、高效开展一方面需要深化不同参与主体对锻炼生理学与全科医学之间互动转介的理解，另一方面需要充分利用信息及技术资源，畅通不同参与主体的了解与认知渠道，同时做好过程性数据采集。分析来看，澳大利亚一方面依托 RACGP、DoHA、AHPRA、澳大利亚医疗保险地方联盟（AMLA）、ESSA 等官方机构发布全科医生和运动生理师的相关信息，另一方面通过评估架构实现了多主体的协同治理。中国可充分利用大数据、云计算、人工智能算法发展优势，搭建全科转诊与运动协疗信息平台，利用可穿戴设备等进行运动干预的过程监控和数据采集，并逐步建立转诊信息库，实现“诊—疗—动—存”的一体化信息服务平台。 综上所述，转诊与协疗基于“分工效率最大化”原则，在融合与分割间把握中间状态，通过“分担”实现子系统间有交集但同时保持自身特征，发挥医疗和协疗的最大效能，从而为患者提供更优质的服务。澳大利亚PARS是转诊与协疗的现实案例。随着人口老龄化进程的加快，中国未来面临的健康风险日益加大，探索全科与协疗的分担和互动机制，对中国实现高效率医疗治理具有极大的现实意义，同时也需要广大医疗、公共卫生、运动专业人员及其管理者共同参与，优化多元办医格局。 正如 刘国纯,曹春梅,马新东,张献博,王正珍. 在《成都体育学院学报》2024 年(第 50 卷)第 1 期上发表的《运动转诊服务纳入医疗卫生优先事项的卫生经济学分析》中所讲： 当前，运动转诊服务获得了世界卫生组织推荐，正成为全球公共卫生优先事项。中国体医融合服务尚未获得政策优先级，可能受制于卫生经济学证据不足。该文章系统梳理了身体活动不足的全球疾病负担研究，得知: (1) 患病率。 2010—2018年中国身体活动不足患病率上升7.93% ; (2) 健康负担。1990—2019年中国可归因于身体活动不足的死亡人数增长 3.24 倍、残疾调整寿命年增长2.64倍、健康寿命损失年增长2.89倍、寿命损失年增长2.58倍，过去近30年健康负担持续增长； (3) 经济负担。 2020—2030年，身体活动不足将引起4517.01万例12 种常见非传染性疾病，导致医疗卫生和医疗保健总成本达到36694.53亿元； (4) 宏观经济收益。 2020—2050 年解决身体活动不足将为中国带来的累积经济收益 41473.48 ~ 150124.07 亿元。这些数据为中国运动转诊服务纳入医疗卫生优先事项提供卫生经济学证据，但提升政策优先级还需：①进行独立的中国身体活动不足的疾病负担测算，为医疗卫生政策提供可靠证据；(②将运动转诊作为中国非传染性疾病治理的优先政策；③建立运动转诊机制，并将运动转诊服务纳入医疗卫生服务目录。  声 明  本公众号发布的内容（图片、视频和文字）以原创、转载和分享网络内容为主；转载、分享内容版权归原作者所有，如果涉及侵权请尽快告知，我们将会在第一时间删除。 联系邮箱：taijiliao@taijiliao.com |
